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            职工保险

沈阳市生育保险指南

 

基本政策
一、参保范围
沈阳市行政区域内的城镇各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其职工,参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员。
二、缴费基数和缴费比例
用人单位以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数缴纳生育保险费,缴费比例为6‰。职工个人不缴纳生育保险费。参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员不需另行缴纳生育保险费。
三、缴费方式
用人单位缴纳生育保险费采取与城镇职工基本医疗保险捆绑缴费的方式,生育保险费与基本医疗保险费实行统一核定,由市地方税务部门合并征收。用人单位应按时足额缴纳生育保险费和医疗保险费,如两个险种出现一个险种欠费,则两个险种同时停止享受待遇。
四、生育保险待遇
1.自2010年12月1日起,新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手续,连续缴费满10个月后,符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、计划生育手术的,享受生育医疗费补贴和生育生活津贴待遇;连续缴费不满十个月的,自缴费次月起只享受生育医疗费补贴待遇,不享受生育生活津贴待遇。
2.参加灵活就业医疗保险的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、计划生育手术的,享受生育医疗费补贴待遇。
3.参加城镇居民医疗保险的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定,因分娩发生的住院医疗费用,享受生育医疗费补贴待遇。
生育保险参保人员就医和医疗机构实行定点管理的办法,按基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》的规定实行,生育医疗费实行限额补贴,不设起付标准和自付比例。生育保险待遇支付标准见下表。
沈阳市生育保险待遇支付标准一览表

项 目
类 别
生育医疗费限额补贴
生育生活津贴
就医提供材料
城镇职工及灵活就业人员
城镇居民
城镇职工
妊娠及分娩(含产前检查)
正常产
2300元
300元
3个月
 
1.医疗保险卡;
2.医疗保险就医手册;
3.人口和计划生育部门出具的《孕妇保健手册》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》。
难产及剖宫产
3200元
500元
3.5个月
多胞胎
每多生育一个
婴儿增加300元
每多生育一个
婴儿增加100元
每多生育一个
婴儿增加0.5个月
流产、引产
3个月以下流产
300元
0.5个月
 
1.医疗保险卡;
2.医疗保险就医手册;
3.人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》。
3个月及以上,7个月以下流产或引产
600元
1个月
计划生育手术
放置(取出)宫内节育器
120元
 
1.医疗保险卡;
2.医疗保险就医手册;
3.人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》。
皮下埋植(取出)避孕剂
120元
双侧输卵管节育(复通)术
400元
输精管绝育(复通术)
630元

说明:1.生育生活津贴以上年度全市职工月均工资为基数计发。
2.符合计划生育晩育(女方年满23周岁以上、婚后怀孕生育第一个子女)政策并领取《独
生子女父母光荣证》的女职工,增加2个月生育生活津贴;符合上述条件的男职工,享受15天护理假工资。
      3.行剖宫产术同时施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括囊肿)等其他手术的,城镇职工及灵活就业人员生育医疗费限额补贴标准分别增加500元;城镇居民生育医疗费限额补贴标准分别增加100元。
就医指南
 
参保人员应持本人的《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。
五、妊娠分娩
参保人员需进行妊娠检查和早、中期产前检查的,应持卡在生育保险定点医疗机构中进行,医疗费由参保人员个人垫付。
参保人员晚期(28周后)产前检查及分娩的,需持《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》、《孕妇保健手册》在生育保险定点医疗机构中选择一所医院作为本人晚期产前检查和分娩的医院,并与选定医院签订《生育保险选定定点医院确认书》。定点医院一旦选定,原则上不予更改。在选定医院所发生的医疗费用,先由参保人员个人垫付,分娩出院后,由选定医院按规定的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。
参保人员早、中、晚期产前检查时应妥善保管医疗费收据及医疗费用明细,以免因收据丢失影响抵减参保人员的医疗费用。
六、流产、引产及计划生育手术
参保人员引产、流产或计划生育手术的,需持《批准终止中期以上妊娠证明》或《计划生育手术证明》在生育保险定点医院中选择一所医院作为本人引产、流产或计划生育手术的定点医院,定点医院一旦选定,原则上不予更改。治疗结束后,由定点医院按规定的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。
七、妊娠引起严重并发症、合并症的治疗
因妊娠引起严重并发症、合并症,并符合住院标准的纳入基本医疗保险范围管理。
八、转诊、转院
参保人员因严重并发症、合并症需转院生育的,须由定点医院办理网上转院申请,报沈阳市社会医疗保险管理局(以下简称:市医保局)审批。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生育津贴。
参保人员在本人原选定医院发生的医疗费用,先由个人支付。参保人员应享受的生育医疗费补贴,待参保人员在新转入的定点医院医疗终结或分娩后,再由新转入的定点医院按规定的补贴标准抵减符合生育保险基金支付的医疗费用。如果抵减金额未达到补贴标准,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领差额部分补贴。
九、非选定医院急诊、急救
参保人员因急诊、急救在非本人选定的定点医院就医或分娩的,应在三个工作日内持《住院通知单》、《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》按规定到市医保局或各所属分局办理登记手续。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。登记后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领。
十、异地就医
长期在外地工作(派出机构)、探亲(夫妻两地分居、双方父母家)的参保人员需在生育前到市医保局或各所属分局办理申请异地就医手续。否则,生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。办理异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领。
办理异地就医所需资料:
1.《异地生育申请表》(一式两份)。
2.女方单位出具的《异地就医证明》并加盖单位公章,如女方未就业由所在社区出具。
3、《结婚证》原件及复印件。
4.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件;办理引产,流产或计划生育手术的需出具《批准终止中期以上妊娠证明》或《计划生育手术证明》原件及复印件。
长期在外地工作的参保人员,在单位出具的《异地生育申请表》上另需加盖派出机构的公章。
投靠配偶的另需提供:1、男方单位出具的《夫妻两地分居证明》并加盖单位公章,如男方未就业由所在社区出具。2、男方户口本原件及复印件,如男方户口不在当地,需要提供《居住证》或《暂住证》。3、男方房产证复印件,如男方在当地无房产,居住在父母家或亲属家,需提供房主的户口本原件及复印件,房产证复印件,社区证明;如户口在居住的亲属家,不用提供社区证明;男方租房,需提供租房协议原件及复印件,社区证明。4、男方为现役军人的,需提供军队政治部开具的《夫妻两地分居证明》和军官证原件及复印件。
     投靠双方父母的另需提供:1、父母的户口本原件及复印件。2、父母的房产证复印件。3、如户口不与父母在一起,需提供社区证明。
注:以上复印件和证明材料均用B5纸复印或打印。
 
生育保险待遇申领
 
单位参保职工申领生育生活津贴或办理异地就医,非选定医院急诊急救的参保人员报销生育医疗费,应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后3个月内,由用人单位经办人员(灵活就业人员由本人)持相关资料于每月1-20按规定到市医保局或各所属分局办理申领手续。医保局对参保人员享受生育生活津贴和生育医疗费的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受期限和标准,并将享受的生育生活津贴和生育医疗费补贴拨付到用人单位(灵活就业人员支取现金),再由用人单位按标准发放给参保人员。
十一、申领异地就医、非选定医院急诊急救生育医疗费补贴所需资料
1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《医疗费收据》、《门诊医疗费用处方明细》原件或《住院医疗费用明细汇总单》。
2.《身份证》原件、《结婚证》原件及复印件。
3.住院病历复印件(包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》),门诊患者需提供《手术记录单》原件及复印件。
4.《生育生活津贴申领表》、《参保单位帐号表》、《异地生育申请表》或《非选定医院急诊、急救住院登记表》、《医院等级证明》。
妊娠分娩的另需携带:《出生医学证明》《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件、符合计划生育晩育政策的还需提供《独生子女父母光荣证》原件及复印件。
流产、引产或计划生育手术的另需携带:《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》原件。
注:以上复印件均用B5纸复印。
各种材料内容要求:
1.收费专用收据原件,并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门或税务部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。
2.住院医疗费用明细汇总单、日清单或门诊医疗费用的处方明细。
①住院医疗费用明细汇总单及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。
②门诊医疗费用的处方需字迹工整,书写规范,每种药品标注单价、数量及金额,要求每张处方各种药品金额之和与该张处方合计金额相符;所有处方药品金额与收据上所对应的药费(西药费、中成药费等)相符。
③商品名的药品需标注该药品的通用名,每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)。
④住院医疗费用明细汇总单需加盖就医医院住院收讫章,门诊处方明细需加盖医师章。
⑤涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用要求单独列出或在明细中有明确标记。
3、医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记(如:病历复印专用章)。
十二、申领女职工生育生活津贴所需资料
1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《医疗费收据》、《身份证》原件、《结婚证》原件及复印件。
2.住院病历复印件(包括《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》);门诊患者需提供《手术记录单》复印件。
3.《参保单位帐号表》。
妊娠分娩的另需携带:《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件、《女职工分娩生育生活津贴申领表》、符合计划生育晚育政策的还需提供《独生子女父母光荣证》原件及复印件。
流产、引产的另需携带:《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》复印件、
《女职工流产、引产生育生活津贴申领表》。
注:以上复印件均用B5纸复印。医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记(如:病历复印专用章)。
十三、申领男职工护理假工资所需资料
1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《男职工护理假工资申领表》、《参保单位帐号表》、《身份证》原件。
2.《独生子女父母光荣证》、《结婚证》、《出生医学证明》原件及复印件。
注:以上复印件均用B5纸复印。
十四、业务经办时间
每月的1-20日办理生育保险待遇申领及异地就医审批手续;全月办理参保人员非选定医院急诊、急救登记及转诊、转院手续。(节假日除外)
 
业务经办区域划分
沈阳市社会医疗保险管理局:皇姑区崇山中路103号
咨询电话:12333   62161771 
单位参保业务:在和平、皇姑地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在和平、皇姑区的人员。
沈河分局:沈河区西顺城街51号
咨询电话:62421703
单位参保业务:在沈河、大东、北站地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在沈河、大东区的人员。
东陵分局:东陵区长青街105号
咨询电话62162046
单位参保业务:在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。
铁西分局:铁西区重工街12路
咨询电话:62324578
单位参保业务:在铁西、于洪、张士地税分局报税的参保单位
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。
沈北分局:沈北新区金星街44号
咨询电话:89862600
单位参保业务:在沈北新区地税报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在沈北新区的人员。
沈北分局蒲河办理部:农业高新技术开发区人和街126-14号
咨询电话:89862600
单位参保业务:蒲河新城、棋盘山、农业高新区地税分局报税的参保单位及道义地区、虎石台地区的参保单位。
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在蒲河新城、棋盘山、农业高新区、道义地区及虎石台地区的人员。
苏家屯分局:苏家屯区雪松路52号,
咨询电话:29829907
单位参保业务:在苏家屯地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在苏家屯区的人员。
康平分局:康平县政法路人社局院内
咨询电话:87322456
单位参保业务:在康平地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在康平县的人员。
法库分局:法库县法库镇吉祥街692号
咨询电话:87102015
单位参保业务:在法库地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在法库县的人员。
辽中分局:辽中县东环街52号
咨询电话:87820081
单位参保业务:在辽中地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在辽中县的人员。
新民分局:新民市辽河大街115号
咨询电话:27615258
单位参保业务:在新民地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:身份证或户口簿所在地在新民市的人员。
 
 
注:上述内容如遇政策调整,以新政策为准。
温馨提示:
如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)
沈阳市社会医疗保险管理局生育保险管理处电话:62423429
医疗保险IC卡挂失及查询电话:62167890
 
沈阳市社会医疗保险管理局

二〇一一年三月

 
      
 
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